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SINOPSE – Acidente Boeing 737 GOL PR-GTD X N600XL 2009/01/26

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SINOPSE – Acidente PR-GTD/N600XL

O presente Relatório Final é referente ao acidente ocorrido em 29 de setembro de 2006, tipificado como COLISÃO DE AERONAVES EM VÔO, ocorrência que envolveu uma aeronave de transporte aéreo regular e outra executiva.

A aeronave de transporte aéreo regular era um Boeing 737-8EH, de fabricação norte-americana e matrícula brasileira, PR-GTD, operada pela empresa brasileira “Gol Transportes Aéreos S.A.”. A aeronave executiva era um Embraer Legacy, EMB-135BJ, de fabricação brasileira e matrícula norte-americana, N600XL, operada pela empresa norteamericana “ExcelAire Services, Inc.”

A aeronave de matrícula brasileira PR-GTD realizava o vôo regular GLO 1907, de Manaus (AM) para Rio de Janeiro (RJ), com escala técnica no Aeroporto Internacional de Brasília/Presidente Juscelino Kubitschek, no Distrito Federal, sob regras do RBHA 121.

A aeronave executiva de matrícula norte-americana N600XL realizava um vôo de translado, do tipo “Ferry Flight”, de São José dos Campos (SP) para Fort Lauderdale, no Estado da Flórida, nos EUA, com uma escala técnica no Aeroporto Internacional de Manaus/Eduardo Gomes, sob regras do RBHA 91.

O N600XL decolou às 17:51 UTC do Aeroporto Estadual de São José dos Campos/Prof. Urbano Ernesto Stumpf, transportando dois tripulantes, ambos norteamericanos, e mais cinco passageiros.

O vôo GLO 1907 decolou às 18:35 UTC do Aeroporto Internacional de Manaus/ Eduardo Gomes, transportando 6 tripulantes e 148 passageiros.

Às 19:56 UTC, as duas aeronaves se chocaram frontalmente, tocando suas asas esquerdas, na aerovia UZ6, que liga as áreas terminais de Manaus e Brasília, próximo à posição NABOL, dentro da FIR Amazônica, no nível de vôo 370 (FL 370).

O N600XL perdeu parte do winglet da asa esquerda e sofreu danos no estabilizador e profundor esquerdos, mas manteve-se controlável e pousou em emergência no Campo de Provas Brigadeiro Veloso (SBCC).
Seus ocupantes saíram ilesos.

O PR-GTD perdeu inicialmente cerca de um terço da asa esquerda e ficou incontrolável aos pilotos. A aeronave entrou em mergulho, vindo a ter separação estrutural em vôo antes de atingir o solo, em meio à selva fechada. Não houve sobreviventes.

Este acidente, na data de sua ocorrência, foi considerado o maior da história da aviação brasileira e, provavelmente, será sempre um dos de maior complexidade de cenário a ter sido investigado.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO
Recomendação de Segurança de Vôo é uma ação ou conjunto de ações proposto por órgão do SIPAER para o fim de eliminar ou mitigar um fator de risco associado a uma condição ou circunstância perigosa.

AO DECEA:

RSV (A) 260/A/06 – CENIPA,em 22/12/2006 – Revisar o AIP BRASIL, visando suaatualização, com ênfase no processo de inclusão de regras e procedimentos de tráfego aéreo brasileiro.
RSV (A) 261/A/06 – CENIPA, em 22/12/2006 – Instruir os controladores de tráfego aéreo, no que diz respeito ao cumprimento das autorizações de tráfego aéreo a serem transmitidas aos pilotos, considerando os itens 8.4.8, 8.4.9 e 8.4.10 da ICA 100-12 – REGRAS DO AR E SERVIÇOS DE TRÁFEGO AÉREO.
RSV (A) 262/A/06 – CENIPA, em 22/12/2006 – Assegurar o nível de proficiência na língua inglesa de todos os ATCO do SISCEAB, bem como prover os meios necessários, a fim de atender os SARP preconizados, conforme definido no DOC 9835 e ANEXO 1 da OACI.
RSV (A) 263/A/06 – CENIPA, em 22/12/2006 – Assegurar que os ATCO cumpram, na integra, todos os procedimentos de transferência de controle de tráfego aéreo entre órgãos ATC adjacentes e ou setores operacionais do mesmo órgão.
RSV (A) 264/A/06 – CENIPA, em 22/12/2006 – Assegurar que os procedimentos previstos para falha de comunicações aeroterrestres sejam cumpridos, na integra, pelos órgãos ATC.
RSV (A) 265/A/06 – CENIPA, em 22/12/2006 – Assegurar que todos seus ATCO participem de reciclagem específica da regulamentação do SISCEAB, considerando também as recomendações de letras b), c), d) e e) deste documento.
RSV (A) 266/A/06 – CENIPA, em 22/12/2006 – Regulamentar e operacionalizar a utilização do procedimento de vôo OFF SET nas regiões onde se apresentarem deficiências de comunicação e ou de cobertura radar.
RSV (A) 267/A/06 – CENIPA, em 22/12/2006 – Implementar nova apresentação (sistema efetivo de alerta) da informação de perda do modo “C” nas consoles radar, nos softwares em uso pelo SISCEAB, de forma a incrementar a consciência situacional dos ATCO.
RSV (A) 97/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Disponibilizar as publicações de informações aeronáuticas brasileiras, incluindo o AIP Brasil, AIP Brasil MAP, Suplemento de AIP, ROTAER e NOTAM em meio eletrônico para acesso via Internet.
RSV (A) 100/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar o desenvolvimento de programas de gestão de qualidade para os serviços de controle de tráfego aéreo nos diversos órgãos do SISCEAB.
RSV (A) 101/A/07 – CENIPA , em 24/09/2007 – Assegurar que os procedimentos previstos para perda de sinal do transponder e contato radar, principalmente em Espaço Aéreo RVSM, sejam cumpridos pelos órgãos ATC.
RSV (A) 102/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar que os procedimentos previstos para a passagem de serviço sejam cumpridos pelos órgãos ATC, analisando a possibilidade de estabelecer protocolos de supervisão e registro, através de monitoramento em tempo real com gravações de áudio e vídeo do operador que recebe o serviço e o operador que passa o serviço, os quais podem ser mantidos por mais de 30 dias, em complemento a RSV(A) 263/A/06 CENIPA de 22 DEZ 06.
RSV (A) 103/ A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Efetuar uma análise do trabalho da função de supervisor regional, com vistas a redimensionar as atividades e favorecer o adequado gerenciamento das operações de controle de tráfego aéreo nos setores de controle ou na região sob sua responsabilidade.
RSV (A) 105/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar que os órgãos de controle de tráfego aéreo sistematizem e acompanhem os processos e registros relativos à instrução e capacitação técnica.
RSV (A) 107/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Ativar nos consoles dos setores as freqüências disponibilizadas para as aeronaves conforme as cartas aeronáuticas em vigor.
RSV (A) 108/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar a adequada utilização da freqüência de emergência através da correta configuração da mesma nas consoles, incluindo procedimentos específicos no Modelo Operacional e nos treinamentos dos ATCO.
RSV (A) 109/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar o treinamento dos ATCO no uso da central de áudio e paginação das freqüências na referida central.
RSV (A) 114/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Avaliar a atual sistemática prevista dentro da rotina operacional, referente à supervisão quanto à compatibilidade das freqüências previstas para cada setor, informadas nas cartas, com as selecionadas para uso nas consoles.
RSV (A) 120/A/07 – CENIPA em 24/09/2007 – Assegurar que o treinamento inicial no STVD e as reciclagens sejam realizados com o objetivo de manter o nível operacional mínimo exigido pelo SISCEAB e OACI.
RSV (A) 123/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar que os registros de manutenção preventiva sejam mantidos pelos setores responsáveis, visando comprovar que as manutenções foram executadas segundo os procedimentos previstos e verificadas pelos inspetores responsáveis.
RSV (A) 124/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 Assegurar que sejam registrados os procedimentos para o restabelecimento de radares transportáveis no seu sítio de instalação.
RSV (A) 98/A/07 – CENIPA, em 29/10/2007 – Assegurar o desenvolvimento de um programa de treinamento operacional continuado, que garanta a proficiência técnica dos operadores do SISCEAB, incluindo a revisão do sistema de avaliação anual para a renovação de CHT e cursos de TRM, priorizando os supervisores, chefes de equipe e de funções operacionais de nível supervisão. Ficam os níveis de execução (ATCO) e de gerenciamento de alto nível para uma segunda fase.
RSV (A) 99/A/07 – CENIPA, em 29/10/2007 – Analisar a possibilidade de proporcionar cursos de preparação para Chefia e TRM para os oficiais que assumirem os cargos de Chefia de Destacamentos de Controle do Espaço Aéreo.
RSV (A) 106/A/07 – CENIPA, em 29/10/2007 – Verificar a adequação do currículo do Curso ATM11 às necessidades da operação.
RSV (A) 118/A/07 – CENIPA, em 29/10/2007 – Incluir requisitos para alterar o STVD para que seja registrada cada ocorrência onde sejam ultrapassados os mínimos de separação estabelecidos nos modelos operacionais (bolha de segurança) e, automaticamente, gere um relatório de prevenção relativo aos dados da ocorrência.
RSV (A) 119/A/07 – CENIPA, em 29/10/2007 – Analisar a possibilidade de incluir requisitos capacitando o software de revisualização do STVD a sincronizar o áudio e a imagem da console selecionada, continuando a capturar as operações realizadas pelo controlador na área de comandos, incluindo os registros das teclas por ele acionadas.
RSV (A) 122/A/07 – CENIPA, em 29/10/2007 – Garantir que o plano de freqüências do Serviço Móvel Aeronáutico assegure a cobertura da freqüência de emergência 121.500 MHz em todas as estações que cobrem a área onde ocorreu a colisão.
RSV (A) 202/A/08 – CENIPA, em 28/11/2008 – Incluir requisitos no STVD referentes a implantação da Cleared Level Adherence Monitoring (CLAM), funcionalidade que verifica a conformidade do nível real de vôo com o nível autorizado e emite alerta nos casos de desvios fora dos padrões previstos, a fim de aperfeiçoar os alarmes previstos para alertar os controladores de que esta ocorrendo uma discrepância entre as informações recebidas de nível real de vôo da aeronave e o nível autorizado para o trecho.

AO CENIPA:

RSV (A) 268/A/06 – CENIPA, em 22/12/2006 – Realizar Vistoria de Segurança de Vôo Especial nas seguintes organizações: GOL LINHAS AÉREAS, EMBRAER (SJC e EPTAGPX), DECEA (CINDACTA 1 e 4, SRPV-SP, DTCEA-SJC, DTCEA-SP, DTCEA-CC e GEIV).
RSV (A) 88/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar em Norma do SIPAER o acionamento de Médico, Elemento Credenciado FH, na equipe de Ação Inicial de Investigação de Acidentes Aeronáuticos e Incidentes Aeronáuticos Graves.

À Empresa EXCELAIRE SERVICE, INC:

RSV (A) 69/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Reavaliar os critérios de seleção e escolha de tripulantes para execução de vôos de recebimento de aeronaves, nos EUA e no exterior, priorizando o adequado conhecimento técnico-operacional e a experiência no equipamento, bem como o conhecimento das regras de vôo vigentes.
RSV (A) 70/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Reavaliar o Programa de Treinamento de CRM da Empresa e inserir a previsão de reciclagens periódicas.
RSV (A) 71/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Estabelecer protocolos a serem executados pelos pilotos e supervisionados pelo Setor de Operações, visando garantir o fiel cumprimento dos procedimentos previstos no Manual Geral de Operações (MGO) da Empresa, referentes ao planejamento de vôo.
RSV (A) 72/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Estabelecer protocolos a serem executados pelos pilotos e supervisionados pelo Setor de Operações, visando garantir o fiel cumprimento da padronização da doutrina de cabine estabelecida para todos os vôos realizados pela Empresa.
RSV (A) 73/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Reavaliar a estrutura organizacional da empresa, a fim de otimizar o trabalho executado pelo Setor de Segurança de Vôo, garantindo a independência de suas tarefas.
RSV (A) 74/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Revisar e atualizar o Manual Geral de Operações da Empresa (MGO), bem como as Especificações Operativas da EXCELAIRE, tendo em vista a aquisição de aeronaves EMB-135BJ.
RSV (A) 75/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Reavaliar os critérios de avaliação operacional dos pilotos, no que tange à aplicação do treinamento de “Crew Resource Management” (CRM), a partir do planejamento e ao longo das demais fases do vôo.
RSV (A) 76/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Reavaliar os critérios de treinamento operacional dos pilotos que executam vôos para fora dos EUA, sobretudo em espaço aéreo regido pelas normas da ICAO, no tocante à preparação, planejamento e execução do vôo, a fim de manter a adequada consciência situacional, em todas as fases da operação.

AO DEPENS E AO DECEA:

RSV (A) 81/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar, através de uma revisão dos critérios de avaliação de rendimento dos BCT nos cursos de formação básica e de especialização em controle radar, a adequação aos níveis de proficiência exigidos no desempenho da atividade.

AO IPA:

RSV (A) 82/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Rever os critérios e pontos de corte nos processos de seleção psicológica para a especialidade de BCT.

À ANAC:

RSV (A) 83/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Realizar Vistoria Técnica na EMBRAER, a fim de verificar a execução dos procedimentos referentes à composição de tripulação e atividades de “Despacho Operacional de Vôo ”(Qualificação e Habilitação dos DOV) em acordo com o estabelecido na legislação vigente, no processo de entrega e recebimento de aeronaves.
RSV (A) 84/A/ 07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar a conformidade das habilitações dos pilotos de empresas adquirentes, no processo de entrega e recebimento de aeronaves.
RSV (A) 85/A/ 07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar o cumprimento dos protocolos de convalidação das licenças e habilitações dos pilotos de empresas adquirentes, de acordo com as necessidades legais vigentes.
RSV (A) 205/A/08 – CENIPA, em 28/11/2008 – Avaliar, em coordenação com o DECEA, a atual legislação de utilização de publicações aeronáuticas para as aeronaves que operam no espaço aéreo brasileiro, visando mitigar o risco do uso de informações aeronáuticas desatualizadas ou incorretas.

À ANAC E À DIRSA:

RSV (A) 86/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Estudar a inclusão, atualizando as legislações pertinentes, de inspeções de saúde para controladores de tráfego aéreo, civis e militares, envolvidos em acidentes e incidentes graves aeronáuticos, bem como a criação de protocolos específicos de inspeção de saúde para estas finalidades.
RSV (A) 87/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Incluir, na legislação pertinente, o Presidente da Comissão de Investigação de Acidente Aeronáutico na relação de autoridades competentes para solicitar Inspeções de Saúde de militares e civis envolvidos em incidentes graves e acidentes aeronáuticos.

À EMBRAER:

RSV (A) 89/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Revisar as normas operacionais internas para os vôos de demonstração de produto, à luz da legislação vigente no Brasil, no tocante à composição de tripulação.
RSV (A) 90/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Promover reuniões periódicas entre o setor operacional e de segurança de vôo da Empresa com o efetivo do DTCEA-SJ, a fim de atualizar informações e trocar experiências.
RSV (A) 91/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Revisar e atualizar os “Indicadores de Qualificação, Competências e Habilidades – IQCH”, a fim de adequá-los à realidade operacional da EMBRAER.
RSV (A) 92/A/07 – CENIPA. em 24/09/2007 – Adequar a Estação Permissionária de Telecomunicações Aeronáuticas de Gavião Peixoto (EPTA – GPX), localizada no interior do Estado de São Paulo, às normas do SISCEAB.
RSV (A) 93/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Auditar, periodicamente, a Estação Permissionária de Telecomunicações Aeronáuticas de Gavião Peixoto (EPTA – GPX) e acompanhar as vistorias técnicas do CINDACTA 1 realizadas naquela estação.
RSV (A) 94/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Realizar cursos para concessão e revalidação das habilitações dos DOV, de acordo com a legislação aeronáutica brasileira, a fim de que o setor responsável possua pessoal capacitado e habilitado para o exercício da função.
RSV (A) 95/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar que a composição das tripulações, nos vôos de recebimento, esteja de acordo com a legislação em vigor.
RSV (A) 96/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Assegurar que a prestação de serviços de despacho operacional de vôo e facilitação para tripulações estrangeiras em vôos de recebimento estejam em conformidade com a legislação em vigor e não comprometam a segurança da operação.

AO DTCEA-SJ:

RSV (A) 125/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Realizar reciclagem operacional interna de todos os ATCO SJK (modelo operacional, acordo operacional, CIRTRAF, ICA 100- 12,etc.)
RSV (A) 126/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Atualizar a documentação operacional utilizada pelo destacamento.

À Empresa GOL TRANSPORTES AÉREOS S/A:

RSV (A) 130/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Reavaliar o SOP, “Índice Geral de Capítulos” / 1- Procedimentos Gerais / 1.8 – Conversação na Cabine de Comando (Cabine Estéril), e estabelecer protocolo de utilização de telefone celular por parte dos tripulantes, quando no interior da cabine de comando das aeronaves.
RSV (A) 131/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Reavaliar o SOP e estabelecer protocolo de utilização de equipamentos eletrônicos generalizados por parte dos tripulantes, quando no interior da cabine de comando das aeronaves.
RSV (A) 132/A/07 – CENIPA, em 24/09/2007 – Reforçar os fatos geradores das propostas de RSV em “Safety Alert” da empresa nas reciclagens operacionais e de “safety”, para todos os funcionários da GOL (tripulação técnica & cabine, além das equipes de Manutenção e Apoio).

O COMGEP:

RSV (A) 77/A/07 – CENIPA, em 29/10/2007 – Elaborar um plano de recompletamento de pessoal na área de controle de tráfego aéreo, estabelecendo medidas a serem adotadas a curto, médio e longo prazo, com vistas a suprir as necessidades de recursos humanos do SISCEAB.

O DEPENS:

RSV (A) 78/A/07 – CENIPA, em 29/10/2007 – Estabelecer nível mínimo de conhecimento da língua inglesa, compatível com as exigências da especialidade de BCT e com as metas previstas pela ICAO para 2008, como critério para classificação dos alunos do CFS na EEAR.
RSV (A) 79/A/07 – CENIPA, em 29/10/2007 – Nos concursos de admissão ao CFS, incluir critérios específicos de seleção psicológica (IPA) e médica (DIRSA) como pré-requisitos para a classificação na especialidade de BCT.

Às agências reguladoras de Aviação Civil:

RSV (A) 206/A/08 – CENIPA, em 28/11/2008 – Rever seus regulamentos, relacionados com a interface homem-máquina na cabine de comando das atuais e futuras aeronaves, em termos de disposição física de instrumentos, avisos e alarmes, de forma a evitar que eventuais interações inadvertidas dos tripulantes com esses dispositivos possam vir a afetar a segurança da operação. Estas revisões deverão estar em consonância com os aperfeiçoamentos de requisitos atualmente em andamento na comunidade aeronáutica, dos quais ressalta-se o Draft Rule § 25.1302 – Installed Systems and Equipment for Use by the Flight Crew, ainda em tramitação para ser oficializado, incluindo em seus dispositivos os aspectos relacionados com a interação dos tripulantes e a disposição física dos instrumentos, de modo a se evitar que eventuais ações inadvertidas afetem a operação.

À OACI:

RSV (A) 203/A/08 – CENIPA, em 28/11/2008 – Revisar as provisões contidas nos documentos da OACI que tratam dos procedimentos de falha de comunicação com o objetivo de tornar claro o entendimento dessa situação por parte de pilotos e ATCO e de harmonizar os procedimentos em todas as regiões do mundo.

AO FAA:

RSV (A) 204/A/08 – CENIPA, em 28/11/2008 – Avaliar a normalização existente a fim de verificar se os requisitos previstos de treinamento para vôos internacionais em operações segundo o 14 CFR Part 91, especialmente em jatos de alta performance e VLJ, podem ser melhorados a fim de elevar os níveis mínimos de segurança atualmente exigidos pela legislação em vigor.

RELATÓRIO FINAL – Veja o documento
SHIS – QI 05 – Área Especial 12 – LAGO SUL – Brasília – DF – CEP: 71615-600 – PABX: (61) 3364-8802 – FAX: (61) 3365-1004

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